药学综合与技能丨常用药物的治疗监护(抗心力衰竭药的治疗监护)

时间:2018-06-04 11:36:44 作者:MLOclub 阅读: 9810 点赞: 81 分享: 2

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抗心力衰竭药的治疗监护

大多数心力衰竭患者需常规合用3类药物:利尿剂、醛固酮受体阻断剂、β受体阻断剂。另外,地高辛的使用可以减轻症状、防止再住院、控制心率和增加运动耐量。

利尿剂的用药原则和监护点

在心力衰竭治疗中,合理使用利尿剂,及时控制液体潴留是治疗成功的关键因素。对所有心力衰竭患者,有液体潴留的证据或既往有液体潴留者,均应给予利尿剂。

1.利尿剂的用药原则

(1)从小剂量开始,尽早使用,在水钠潴留消失后,也要以最小有效剂量长期维持。

(2)心功能Ⅰ级患者及从未水钠潴留者,不需应用利尿剂。

(3)利尿剂一般应与ACEI和β受体阻断剂联合应用。

(4)心力衰竭长期治疗中要重视保持机体干体重状态,警惕水钠潴留复发,注意调整生活方式。

(5)患者症状急性加重发生水钠潴留时,应加强利尿剂治疗。

2.药物选择 常用利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类两种。襻利尿剂增加尿钠排泄和游离水清除的作用较强。作用于肾远曲小管的噻嗪类上述作用则较弱,且在中度肾功能损害(肌酐清除率

噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心力衰竭患者,氢氯噻嗪100mg, 7d已达最大效应,再增量亦无益。

3.剂量调整

(1)通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d,呋塞米20mg/d,托拉塞米10mg/d)逐渐加量。一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定),即以最小有效量长期维持。长期维持期间仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。

(2)每日体重变化是检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量最可靠的指标。适当或严格限制钠盐摄入有利于提高利尿剂治疗效果。

(3)心力衰竭进展和恶化时常需加大利尿剂剂量,最终导致再大的剂量患者也无反应,呈现利尿剂抵抗。出现利尿剂抵抗时(常伴有心力衰竭恶化),可采用以下方法:静脉给予利尿剂,如呋塞米持续静滴(100-500mg/d);2种或2种以上利尿剂联合应用;应用增加肾血流量的药物,如短期应用小剂量多巴胺(100-250mg/min)或多巴酚丁胺2-5μg/(kg·min)。

4.不良反应处理

(1)电解质丢失利尿剂可引起低钾血症、低镁血症,从而诱发心律紊乱,需及时补充钾盐和镁盐,合用ACEI或醛固酮受体拮抗剂螺内酯,能一定程度地预防钾、镁盐的丢失,但需严格监测血电解质。

(2)神经内分泌激活利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统,特别是肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)。内源性神经内分泌系统的长期激活会促进疾病进展。

(3)低血压和氮质血症如患者出现低血压和氮质血症而无液体潴留,应减小利尿剂剂量,但慢性心力衰竭患者常因心力衰竭恶化、终末器官灌注不足而出现低血压和氮质血症,此时患者应继续利尿,并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。

5.联合用药注意事项

(1)利尿剂一般应与ACEI和β受体阻断剂联合应用,即使心力衰竭症状得到控制,临床状况稳定,也不能仅用利尿剂单一治疗。利尿剂用量不当有可能改变其他药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足所致液体潴留,可减弱ACEI疗效或增加β受体阻断剂治疗风险;剂量过大导致的血容量减少,可增加ACEI的低血压反应甚至出现肾功能不全。

(2)与ACEI合用时应注意ACEI的不良反应。高钾血症和肾功能恶化,起始治疗前1-2周应监测血压、血钾和肾功能并定期复查。肌酐水平增高30%~50%为异常反应,应减量或停用ACEI,血钾>5.5 mmol/L时,应停用ACEI。

(3)与β受体阻断剂合用时应注意密切监测液体潴留和心力衰竭恶化情况。如病情恶化,可暂时减量或停用β受体阻断剂。避免突然撤药,减量过程应缓慢。

(4)醛固酮受体阻断剂适用于中、重度心力衰竭,NYHA(NYHA分级(纽约心脏病协会:心功能分级)心功能Ⅲ(体力活动明显受限制)、Ⅳ级(体力活动使不适增加)患者及急性心肌梗死后并发心力衰竭患者。应严密监测肾功能和可能发生的高钾血症。心力衰竭治疗中应用此类药物的目的是生物学治疗,而不是作为利尿剂,药物剂量不宜过大,如螺内酯用量为10~20mg/d 。

(5)每日测定体重以便早期发现液体潴留非常重要,如3日内体重突然增加2kg以上,应考虑患者已有水钠潴留(显性或隐性水肿),需加大利尿剂剂量,多数患者经相应处置后症状会迅速改善。

(6)应注意调整生活方式,限制钠盐摄入。轻度心力衰竭患者钠盐摄入应控制在2-3g/d,中、重度心力衰竭患者则应

(7)心力衰竭患者症状急性加重时,常发生水钠潴留,应加强利尿剂治疗。急性加重期患者消化道淤血会影响药物吸收,此时推荐静脉或肌内注射襻利尿剂,以尽快起效,同时注意监测血钾,并尽量避免静脉应用含钠液体。

利尿剂的监测项目:钠盐摄入、体重、肌酐、血压、血钾和肾功能

醛固酮系统抑制剂

ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂可以从多个部位对肾素-血管紧张素-醛固系统(RAAS)进行抑制。

ACEI可以缓解症状、改善临床状态和患者的一般状况。另外,ACEI可以降低死亡危险和死亡及住院的联合危险。有轻度、中度或重度心衰症状的患者,不论有无冠状动脉疾病,均可从ACEI治疗中获益。

目前临床已经使用数种ARB,最近的循证研究显示,心肌梗死后早期合并左室功能异常患者使用 ARB具有与ACEI同样的益处,但两者的耐受性没有差别。然而,ARB与ACEI合用对结果没有改善,还增加不良反应。具体的治疗监护参见第五章第一节的内容。

有中重度心衰症状以及近期失代偿的患者或心肌梗死早期左室功能异常的患者可以加用小剂量的醛固酮拮抗剂。为了减少心衰患者发生威胁生命的高钾血症的危险,起始治疗时血肌酐浓度应低于2~2.5mg/dl,且近期没有恶化;血钾应低于5.0mg/dl,且没有严重高血钾史。对于那些近期有肾功能不全病史,表现为血肌酐、尿素氮显著升高或高钾血症,尤其是正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者,即使符合推荐标准也不能使用醛固酮拮抗剂。

使用醛固酮拮抗剂主要危险是引起高钾血症。醛固酮拮抗剂的使用须谨慎选择患者,并密切监测。在慢性稳定治疗阶段,如胃肠炎等引起血容量减少的情况均可引起高钾血症。肾功能损害是醛固酮受体拮抗剂治疗中发生高钾血症的一个危险因素,肌酐超过1.6mg/dl时危险性显著增加。基础血钾水平超过5.0mg/L的患者不能使用醛固酮受体拮抗剂。同时使用大剂量的ACEI(卡托普利大于75mg/d,依那普利或赖诺普利大于10mg/d)可增加高钾血症的危险。应避免使用非甾体抗炎药。应停止使用补钾制剂或减量。应密切监测血钾,开始治疗后3日和l周需测定血钾和肾功能,之后的前3个月至少每月检测1次。及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因。

β受体阻断剂

β受体阻断剂主要抑制心衰患者交感神经系统的不良作用,已经证明可有效降低慢性心力衰竭患者死亡危险的β受体阻断剂有3种:比索洛尔、美托洛尔(选择性抑制β1受体)和卡维地洛(抑制α1、β1和β2受体)。长期使用β受体阻断剂治疗可减轻心力衰竭症状,改善患者临床状态,提高患者的一般状况。所有左室收缩功能不良且病情稳定的患者均需使用β受体阻断剂,除非有禁忌证或不能耐受。

β受体阻断剂的起效时间较长,可能需要2-3个月才能看到临床疗效。即使症状没有改善,长期治疗也可以降低主要临床事件的危险性。应当避免中断β受体阻断剂的治疗,否则将导致临床症状的恶化。

使用β受体阻断剂时可能出现以下4种不良反应:体液潴留和心力衰竭恶化;乏力;心动过缓和传导阻滞;低血压。

监护:尿量、血压、心率等

强心苷

强心苷类药物中,现在仅有地高辛在广泛应用。最先推荐在并发房颤的心衰患者中使用地高辛,或者在那些使用了ACEI和β受体阻断剂治疗无效的窦性心衰患者中使用。地高辛在肾功能正常的患者中半衰期是36 h,常以0.125~0.25mg/d的剂量起始和维持。因此剂量在开始治疗l周时才能达到稳定的血药浓度。地高辛经肾脏排出,其清除率和肾小球滤过率相关。在进展性肾衰竭患者中,地高辛的半衰期延长到3.5-5d,在老年人中药物的分布和清除速率都降低,因此地高辛在老人和肾功能衰竭患者必须慎用。如果患者超过70岁、肾功能受损或体重低应以低剂量(每日或隔日 0.125mg)起始。心衰治疗中很少使用或需要大剂量(例如每日0.375-0.5mg)地高辛,不需要在起始治疗时使用负荷剂量。

不同地高辛制剂的生物利用度不同,当患者在剂型转换时,剂量要随之调整,很多药物相互作用和一些临床条件能改变地高辛的药代动力学或者改变患者对其毒性作用的易感性,因此地高辛需要进行治疗药物监测。

应用地高辛(安全范围窄)时应注意剂量和改变其分布的因素,主要不良反应包括心律失常(如异位和折返心律以及传导阻滞),胃肠道症状(厌食、恶心、呕吐),神经系统症状(视觉障碍、定向障碍和意识错乱)。明显洋地黄中毒时血清地高辛浓度常大于2 ng/mL然而,血药浓度较低时也可发生中毒,尤其在低血钾、低血镁或甲状腺功能减退时。同时应用红霉素、琥乙红霉素、依曲康唑、环孢素、维拉帕米、奎尼丁时地高辛血药浓度增加,增加洋地黄中毒的可能。使用这些药物时应减小地高辛的剂量。安体舒通不抑制地高辛的分布;某些地高辛抗体与螺内酯发生交叉反应,因而混淆了螺内酯对地高辛清除的影响的评价。此外,低体重和肾功能受损时地高辛浓度也可能升高,这可解释老年患者中洋地黄中毒危险增加的原因。

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